Powszechnie znane zaburzenie psychiczne – anoreksja – dotyczące przede wszystkim kobiet, bo występowanie badacze podają na poziome 1:10 (mężczyźni – kobiety) polegające na zaburzonym, zniekształconym obrazie własnego ciała uznawanego za wciąż za grube ma swój odpowiednik w męskiej populacji w całkiem odwrotnej perspektywie, a mianowicie zaburzone poczucie, że tkanki mięśniowej jest wciąż za mało. Mowa tutaj o tzw. bigoreksji – odmiany cielesnego zaburzenia dysmorfofobicznego – w skrócie: dysmorfia mięśniowa.
Z racji tego, że kryteria diagnozy ustalone zostały ogólnie dla Cielesnego zaburzenia dymorficznego – dysmorfofobii, tak też w całym artykule będzie używany termin ogólny.
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE DYSMORFOFOBII
- Pochłonięcie przez jeden lub więcej z wyobrażonych defektów lub wad wyglądu zewnętrznego, których inni nie dostrzegają lub uważają za błahe.
- W pewnym okresie w przebiegu Zaburzenia występują powtarzane zachowania (np. sprawdzanie wyglądu w lustrze, nadmierne czesanie włosów, skubanie skóry, szukanie zapewnień dotyczących wyglądu zewnętrznego) lub czynności umysłowe (porównywanie swojego wyglądu ze szczegółami wyglądu innych osób), będące odzwierciedleniem obaw o wygląd zewnętrzny.
- Opisane pochłonięcie wyglądem zewnętrznym powoduje znaczące klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych ważnych obszarach.
- Opisane pochłonięcie wyglądem zewnętrznym nie można lepiej wytłumaczyć obecnością obaw o nadmiar tkanki tłuszczowej lub masę ciała u osoby z objawami spełniającymi kryteria Zaburzenia odżywiania.
Należy określić, czy:
Z dysmorficznym postrzeganiem mięśni: Pacjent jest pochłonięty wyobrażeniem o zbyt słabej budowie ciała lub niewystarczającej muskulaturze. Uszczegółowienie to jest stasowane nawet gdy dana osoba jest skupiona na innych częściach ciała, co nie jest rzadkością.
Należy określić, czy:
Należy wskazać stopień wglądu, dotyczącego przekonań dysmorficznych (np. “Wyglądam brzydko” lub “Jestem zdeformowany”).
Z dobrym wglądem: Przekonania występujące w przebiegu Cielesnego zaburzenia dysmorficznego są postrzegane jako zdecydowanie lub prawdopodobnie niepra- wdziwe.
Ze słabym wglądem: Przekonania występujące w przebiegu Cielesnego zaburzenia dysmorficznego są postrzegane jako prawdopodobnie prawdziwe.
Z brakiem wglądu/z przekonaniami urojeniowymi: Przekonania występujące w przebiegu Cielesnego zaburzenia dysmorficznego są postrzegane jako z całą pe- wnością prawdziwe.
(DSM – 5, 2013, s. 294, podkreślenie oryginalne)
EPIDEMIOLOGIA / ROPOWSZECHNIENIE DYSMORFOFOBII
Amerykańscy badacze podają statystyki rozpowszechnienia Cielesnego zaburzenia dysmorficznego na poziomie 2,4% wśród dorosłych (kobiety – 2,5% oraz mężczyźni – 2,2%). Pacjenci z rozpoznaniem dysmorfofobii stanowią w gabinetach dermatologicznych około 9-15%, gabinetów chirurgii kosmetycznej około 7-8% (w niektórych krajach nawet do 16%), ortodontycznych około 8%, chirurgii szczękowo-twarzowej około 10%.
DIAGNOZA, PRZEBIEG ZABURZENIA I CECHY DODATKOWE
Osoba dotknięta Cielesnym zaburzeniem dysmorficznym, w skrócie dysmorfofobią jest pochłonięta przynajmniej jednym postrzeganym w swoim ciele brakiem lub przynajmniej jedną wadą wyglądu z przekonaniem, że owy brak lub wada powoduje nieatrakcyjność, zdeformowanie, brzydotę czy wręcz nienormalny wygląd w subiektywnym przeżywaniu pacjenta. Jest to kryterium podstawowe dla kierunku rozpoznawania tego zaburzenia.
Istotnym elementem opisu tego problemu jest fakt, że inni tych wad czy braków nie dostrzegają lub uznają je na tyle błahe, że nie mają wpływu na ocenę atrakcyjności pacjenta. Pacjenci mogą przejawiać mniemanie o sobie o typowych treściach jak: “wygląd nieatrakcyjny”, “nieodpowiedni”, “bycie szpetnym”, czy “potwornym”.
Ognisko uwagi może koncentrować się na jednej lub wielu częściach ciała, przy czym najczęstszymi są: skóra (np. blizny po trądziku, zabiegach, przebarwienia, pieprzyki, rysy, karnacja, zmarszczki), nos (kształt, wielkość, długość), a także owłosienie, żeby, biust, nogi, wargi, podbródek, narządy płciowe.
W przypadku dysmorfii mięśniowej tak powszechnej wśród mężczyzn uwagę skupiają mięśnie ramion, przedramion, barków, klatki piersiowej, brzucha, ud. Mężczyzna z dysmofią mięśniową szuka nieustannie potwierdzenia wielkości swoich mięśni, używając do tego centymetra lub porównując się z innymi mężczyznami. W zależności od tego jak takie mierzenie czy porównanie wypadnie skutki przekładają się bezpośrednio na nastrój, motywację i samoocenę mężczyzny powodując nagły spadek lub chwilowy wzrost samopoczucia, poczucia wartości itd.
Omawiane zaburzenie autorzy podręcznika do diagnozy psychiatrycznej umieścili je w grupie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Zadziało się tak dlatego, że w kolejnym kryterium rozpoznawania zaburzenia akcent został położony na czynności psychiczne lub zachowanie związane z pochłonięciem. Czynności te polegają na przymusie powtarzania, od którego pacjenci nie mogę się samowolnie uwolnić, przeżywają w związku z nimi lęk, rozdrażnienie, tracą ogromne ilości czasu i trudno jest je kontrolować. Najczęściej czynności te polegają na: sprawdzaniu (np. poprzez ciągłe dotykanie określonej części ciała lub pytanie innych co chwilę o potwierdzenie), upewnianiu się (np. poprzez ciągłe spoglądanie w lustro lub noszenie lusterka w torebce), ukrywaniu, zasłanianiu, maskowaniu (np. nakładanie przesadnego makijażu na makijaż, ubieranie dodatkowych rzeczy, czapek, kapeluszy), porównywania się z innymi, stosowanie przesadnych zabiegów higienicznych (np. nieustanne zaczesywanie włosów, skubanie skóry), kompulsywne kupowanie coraz to nowszych środków kosmetycznych, poddawanie się rozmaitym operacjom chirurgii plastycznej lub kosmetycznej.
Wymienione przykłady czynności przymusowych mających na celu zrobienie czegoś z domniemanym defektem z jednej strony mogą powodować negatywne konsekwencje zdrowotne, tak z drugiej strony są podejmowane ze względu na przeżywanie ogromnego cierpienia. Pacjenci w ten sposób chcą zmniejszyć swoje cierpienie. Jest to kolejne ważne kryterium rozpoznawania zaburzenia. Można jedynie dodać na marginesie, że wielu pacjentów nie ma kontaktu z przeżywanym cierpieniem, nie są go świadomi, a czasami dopiero podczas rozmowy ze specjalisty uświadamiają sobie jak mocno cierpią.
Tak jak to już wspomniano wcześniej – bigoreksja – jest specyficzną odmianą Cielesnego zaburzenia dysmorficznego. Występująca niema tylko u mężczyzn. Pochłonięci nieustannym myśleniem o swoich mięśniach mężczyźni przejawiają przekonania, że są cały czas “zbyt drobni”, że “mają za mało ciała”, że są “za bardzo szczupli”, za “słabo muskularni”, a nawet mogą przekładać to na całego siebie uważając, że są “za mało męscy jeszcze”. Do tych obszarów mogą dołączać się inne np. skóra, owłosienie (jego niedobór lub nadmiar domniemane) czy też wielkość członka. Panowie zazwyczaj uciekają się do restrykcyjnych diet, przesadnych ćwiczeń, które mogą powodować uszkodzenia ciała. A coraz częściej również do niebezpiecznie stosowanych sterydów anabolicznych czy nielegalnie nabywanego testosteronu po to, by zwiększyć za wszelką cenę masę ciała i mięśni.
Autorzy DSM podają jeszcze jedną odmianę zaburzenia dysmorficznego, a mianowicie Cielesne zaburzenie dysmorficzne przeniesione – polega ona na pochłonięciu wadami lub brakami w wyglądzie u drugiej osoby (np. u partnera/ki, dziecka, rodzica itd.). Wtenczas wszelkie próby niwelowania, czyli wspomniane przymusowe działania są skupione nie na sobie, a na tej osobie.
Badacze podają również rozróżnienie co do wglądu w przeżywanym zaburzenie dysmorficznym. Skala rozkłada się od dobrego wglądu w problem aż do całkowitego braku, czyli stanu urojeniowego, gdzie pacjent nie jest w stanie podważyć przekonań na temat swoich sądów odnośnie własnego wyglądu. Słaby wgląd zauważa się u co najmniej 1/3 pacjentów.
Szczególnym rodzajem przekonań czy urojeń w Cielesnym zaburzeniu dysmorficznym są urojenia ksobne (odnoszące). Pacjenci są przekonani, że z powodu ich wady lub braku w wyglądzie całe otoczenie reaguje na to ze szczególnym znaczeniem lub to, że inni się z nich naśmiewają.
Bardzo często zaburzenie dysmorficzne łączy się z przeróżnymi lękami (uogólnionymi lub społecznymi). Pacjenci wstydzą się swojego wyglądu i przez to unikają sytuacji publicznych lub w ogóle społecznych, unikają kontaktów z innymi. Wiąże się to wszystko z nastrojami depresyjnymi, neurotyzmem, perfekcjonizmem, obniżoną samooceną i niskim poziomem ekstrawersji.
Pacjenci próbujący na własną rękę lub za pomocą chirurgów plastycznych nierzadko pogarszają swoją sytuację, kiedy np. zabieg w ich mniemaniu wyszedł niekorzystnie lub kiedy faktycznie pojawiają się powikłania, uszkodzenia, zniekształcenia.
Badacze dodają, że u osób z Cielesnym zaburzeniem dysmorficznym występuje upośledzenie funkcji wykonawczych, nieprawidłowe przetwarzanie wzorkowe oraz w badaniach nad interpretacja ludzkich twarzy czy sytuacji społecznych ujawniają skłonności do korzystania z negatywnych sądów lub o charakterze zagrażającym.
Jeśli chodzi o przebieg zaburzenia, to badacze podają, że do zachorowania dochodzi między 12. a 17. rokiem życia najczęściej. U 2/3 pacjentów objawy pojawiły się przed 18. rokiem życia. Zdarzają się przypadki z początkiem zaburzenia w wieku starszym, jednak niewiele o nich wiadomo. Zazwyczaj zaburzenie powstaje stopniowo i przebiega przewlekle, aż do czasu skutecznego leczenia. Zdarzają się przypadki nagłego pojawienia się zaburzenia. U osób młodych w wieku nastoletnim częściej niż u dorosłych pojawiają się próby samobójcze i częściej współwystępują inne zaburzenia psychiczne.
Badacze DSM podają dwa główne czynniki ryzyka rozwoju Cielesnego zaburzenia dysmorficznego. Pierwszym z nich jest czynnik środowiskowy. Z omawianym zaburzeniem wiążą się wysokie wskaźniki zaniedbania i wykorzystywania w dzieciństwie.
Innym czynnikiem ryzyka / prognozy o charakterze genetycznym jest występowanie u krewnych pierwszego stopnia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych.
Autorzy DSM podnoszą również kwestie związaną z kulturą, która w różnych regionach świata może różnie wpływać na treści związane z obrazem ciała, to jednak sama patologia opisywana jest na całym świecie i jako przykład podają japoński odpowiednik zaburzenia dysmorficznego – Shubo-kyofu, czyli “fobia zniekształconego ciała”.
Przebieg zaburzenia nie różni się pod względem płci u kobiet i u mężczyzn. Czynności natrętne, ryzyko samobójstwem czy ciężkość objawów są podobne. Różnica dotyczy jedynie tego, że mężczyźni częściej skupiają uwagę na narządach płciowych, a u kobiet częściej zaburzenie współwystępuje z zaburzeniami odżywiania się. Różnicą też jest to, że nie są znane przypadki mięśniowego zaburzenia dysmorficznego u kobiet.
Duży nacisk w opisie jednostki położony został przez autorów na ryzyko samobójstwa. Zauważa się wysokie ryzyko prób samobójczych u dzieci i młodzieży, ale i dorosłych, z czego największe ryzyko stanowią nastoletni pacjenci z omawianym rozpoznaniem.
Negatywnym funkcjonalnym następstwem Cielesnego zaburzenia dysmorficznego jest upośledzenie funkcjonowania psychospołecznego. Dotyczy to prawie wszystkich osób dotkniętych dysmorfobią. Oczywiście upośledzenie to wynika ze skrajnego zamartwiania się swoim wyglądem zewnętrznym. A samo upośledzenie funkcjonowania psychospołecznego może wahać się od umiarkowanego, czyli dotyczącego unikania tylko wybranych sytuacji społecznych czy unikania pewnych grup ludzi, aż po ciężki i skrajne upośledzenie z niepełnosprawnością psychospołeczną skończywszy. Przejawiać się to może całkowitą niemożnością przed opuszczaniem mieszkania, całkowitą blokadą funkcjonowania. Bez względu na stopień ciężkości u osób cierpiących z powodu dysmorfofobii funkcjonowanie społeczne, jak i jakość życia są zawsze wyraźnie obniżone. Spada jakość życia, dochodzi też do obniżonej wydolności zawodowej, zahamowaniu mogą ulec postępy w nauce, a także mogą pojawić się trudności z wypełnianiem ról społecznych (np. matki, ojca itd.). Zahamowania czy taka wieloobszarowa niesprawność jest wyraźna, da się ją obiektywnie zaobserwować (np. poprzez opuszczanie lekcji, zajęć, pracy czy innych obowiązków. Włącznie z najdalszymi konsekwencjami np. wydaleniem z pracy czy skreśleniem z listy studenta.). Upośledzenie funkcjonowania psychospołecznego jest wyraźnie widoczne dla otoczenia pacjenta. Około 20% młodych pacjentów wymienione najdalsze konsekwencje dotyczą. Znaczna część pacjentów z omawianym rozpoznaniem w którymś momencie życia wymagała hospitalizacji.
DIAGNOZA RÓŻNICOWA
Diagnoza różnicowa polega na takim rozpatrzeniu prezentowanych objawów, by móc rozróżnić do jakiego zaburzenia najbardziej pasują. Nierzadko zdarza się, że zaburzenia psychiczne mogą współwystępować.
W przypadku różnicowania Cielesnego zaburzenia dysmorficznego pod uwagę należy wziąć wymienione kolejno problemy / zaburzenia:
“Prawidłowa troska o wygląd zewnętrzny oraz wyraźnie widoczne wady fizyczne”
Różnica między zdrowym zajmowaniem się i dbaniem o swój wygląd zewnętrzny a zaburzonym ma charakter zarówno ilościowy, jak i jakościowy. Zaburzenie pochłania pacjenta, jego całą uwagę, kosztuje to pacjenta dużo negatywnych emocji – chodzi przede wszystkim o poczucie cierpienia, a także upośledza funkcjonowanie. W przypadku realnie występującej wady fizycznej – ona sama nie stanowi podstawy do diagnozy, a przeżywanie jej przez pacjenta.
Zaburzenia odżywiania się
W przypadku tego zaburzenia uwaga pacjenta skupiona jest na takim odżywianiu się, by nie przytyć. W swoim subiektywnym odczuciu pacjent czyje się ciągle za gruby więc ogranicza jedzenie w sposób patologiczny. W dysmorficznym zaburzeniu to defekt ciała jest osią problemu i próby jego niwelowania pod wpływem przymusowych czynności. Nie jest, natomiast, wykluczone współwystępowanie obu zaburzeń.
Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
Przykładem innego zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego jest Trichotillomania. W przypadku trichotillomanii wyrywanie włosów nie służy poprawie wyglądu czy maskowaniu jakiejś wady lub braku, a jest czynnością w gruncie rzeczy nie mającą celu świadomie przeżywanego. Podobnie jest w przypadku dermatolillomanii (psychogenne skubanie skóry) – pacjent nie może się powstrzymać przed przymusem skubania, rozdrapywania, wydłubywania skóry, jej defektów, strupków itd. Jednak skubanie skóry nie służy poprawie wyglądu, jest jedynie trudnym do pohamowania natręctwem.
W przypadku samego Zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego czynności i myśli natrętne dotyczą różnych rzeczy np. mycia się, modlenia, wypowiadania określonych słów, sprzątania itd. – nie są to czynności nastawione na poprawę wyglądu. Nie można dysmorfofobii traktować jako po prostu Zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego dlatego, że różnica pod względem treści jest rażąca. W przypadku dysmorfofobii pacjent skupia swoje czynności tylko i wyłącznie na punkcie wyglądu, poprawy go i ukryciu wad lub braków. Innym ważnym rozróżnieniem jest również to, że w przypadku Zaburzenia osbesyjno-kompulsywnego pacjent stara się ignorować, lekceważyć, odwracać uwagę od myśli czy czynności natrętnych różnymi możliwymi metodami, tak w przypadku dysmorfofobii pacjent jest w jakimś stopniu przekonany o słuszności swoich natrętnych działań mających zniwelować defekt czy brak.
Zaburzenie z lękiem o stan zdrowia
W przypadku dysmorfofobii pacjent nie jest zainteresowany obawą przed zachorowaniem / chorobami, a nawet nie obawia powikłań stosowanych przez siebie metod ingerujących poważnie w ciało w celu ukrycia wady lub braku.
Zaburzenie depresyjne
W dysmorfofobii częstym powikłaniem są nastroje depresyjne, co może wprowadzać w błąd. Szczególnie, że pacjentowi może być łatwiej mówić o swoim obniżonym nastroju niż przeżywanym problemie w relacji ze swoim ciałem. W przypadku zaburzenia depresyjnego pacjent nie koncentruje się aż tak mocno na swoim wyglądzie, o ile w ogóle o nim myśli. W głębszych zaburzeniach depresyjnych pacjenci nawet mogą nie zauważać zaniedbań w swoim wyglądzie czy higienie osobistej. W przypadku, kiedy kryteria obu zaburzeń są spełnione, należy oba zaburzenia diagnozować.
Zaburzenia lękowe
Często dysmorfofobii towarzyszy lęk w różnej postaci – najczęściej lek społeczny polegający na unikaniu sytuacji kontaktów z innymi. Lęk w dysmorfofobii jest wyłącznie związany z postrzeganiem swojego wyglądu. Pacjent obawia się tego, co inni myślą o jego wyglądzie, wadzie czy braku określonym w wyglądzie. W przypadku rożnych zaburzeń lękowych lęk koncentruje się w około zupełnie innych problemów i obawa o wygląd może być jednym z wielu.
Zaburzenia psychotyczne
W przypadku Cielesnego zaburzenia dysmorficznego urojenia – jeśli występują – dotyczą tylko obszaru wyglądu, defektu lub braku. Urojenia nie dotyczą innych rzeczy. Nie dochodzi do dezorganizacji czy halucynacji typowych dla schizofrenii lub schizoafektywych zaburzeń.
Inne zaburzenia psychiczne
Nie należy rozpoznawać dysmorfofobii jeśli pacjent nie czuje zgodności psychicznej płci z fizycznymi narządami płciowymi czy pierwszo- lub drugorzędowymi cechami płciowymi.
Podobnie w przypadku zaburzenia Koro diagnozowanego w krajach azjatyckich polegającego na lęku przed zniknięciem prącia (u kobiet warg sromowych) lub wchłonięcia ich do jamy brzusznej. Zaburzenie to różni się tym, że lęk jest przeżywany jako zagrożenie śmiercią, a nie jako defekt ciała czy poczuciem brzydoty u siebie.
Współwystępowanie
Badacze podają, że najczęstszymi współwystępującymi zaburzeniami z dysmorfofobią są zaburzenia depresyjne oraz lękowe (włącznie z myślami / próbami samobójczymi), a także zaburzenia związane z substancjami (tzw. uzależnienia).
Podsumowując, zaburzenie dysmorficzne jest bardzo uciążliwe dla pacjenta; może powodować groźne konsekwencje od wykluczenia samego siebie z życia społecznego, osiągnięć edukacyjnych czy rozwoju zawodowego, aż po najtragiczniejsze w postaci prób samobójczych.
Zaburzenie opisywane jest również mało znane w dyskursie potocznym i przez to wiele osób może nie zdawać sobie nawet sprawy z tego, że to, co przezywa jest patologią wymagającą profesjonalnej diagnozy i psychoterapii, a nie rzadko i też psychofarmakoterapii.
Artykuł powstał w całości – rówież z podawanymi danymi oraz określeniami – na podstawie: Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych. Wydanie piąte. DSM –5. American Psychiatric Association. Wydawnictwo: Edra Urban & Partner, Wrocław, 2018. Redakcja wydania polskiego: Piotr Gałecki, Maciej Pilecki, Joanna Rymaszewska, Agata Szulc, Sławomir Sidorowicz, Jacek Wciórka.
PSYCHOANDROLOGIA 